Типы эпилептических припадков

Примечание: Следующая информация предназначена для реабилитологов и в помощь родителям, лечащим своих детей от эпилептических припадков. Некоторые приступы довольно трудно диагностировать, поэтому регистрация приступов на камеры мобильных телефонов зачастую очень помогает врачам правильно определить тип судорожного припадка. Если не удается добиться эффективного контроля припадков у ребенка, следует обратиться за помощью к более опытным практикующим врачам, в частности к детскому неврологу, если таковой имеется. Может очень помочь доступ к качественной медицинской информации онлайн, такой как специализированный сайт Uptodate®, или к опубликованным онлайн статьям из авторитетных источников.

Данная таблица адаптирована из содержащего более полную информацию издания Current Pediatric Diagnosis and Treatment (Современные методы постановки диагноза и лечения в педиатрии) под авторством Кемпе, Силвер и О’Брайен (Медицинское издательство Ланге).

Приступы могут проявляться быстрым морганием или странными движениями глаз, апноэ (остановкой дыхания), посинением, странными криками, сосательными или жевательными движениями, странными подергиваниями или скованностью, или просто вялостью. Для диагностики судорог у новорожденных необходим высокий индекс настороженности.

ТИП	ВОЗРАСТ, КОГДА НАЧИНАЮТСЯ ПРИПАДКИ	ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	ЛЕЧЕНИЕ
Неонатальные судороги	с момента рождения до 2 недель Неонатальные судороги могут возникать в результате асфиксии в родах, гипогликемии (низкого уровня сахара в крови) и низкого уровня кальция, особенно у недоношенных детей. Судороги могут возникать у младенцев, рожденных от потребляющих наркотики матерей.	Зачастую нетипичен для более поздних припадков. Тельце может внезапно обмякнуть либо наоборот стать тугоподвижным; могут быть кратковременные периоды остановки дыхания и посинения; странные вскрики; закатывание глаз; моргание или подергивание глаз; сосательные или жующие движения; подергивания или странные телодвижения (отдельной части или всего тела). ВНИМАНИЕ! Убедитесь, что спазмы мышц не вызваны столбняком или менингитом. При ДЦП у новорожденного мышцы, как правило, вялые. Тугоподвижность и/или непроизвольные движения обычно появляются спустя месяцы, но ребенок не теряет сознания.	Доза насыщения фенобарбитала 20 мг/кг внутривенно в течение 20 минут. Затем, через 24 часа, дайте этот же препарат через рот из расчета 5 мг/кг. Другие противосудорожные, такие как фенитоин 20 мг/кг внутривенно в течение 20 минут, можно ввести дополнительно, если не удается достичь контроля судорожного состояния. Можно ввести внутривенно вальпроат, если он доступен в этой лекарственной форме. Цель – достичь полного контроля судорог. Зачастую однократный ежедневный прием фенобарбитала назначается на несколько последующих месяцев и, если припадки хорошо контролируются, дозу не меняют. Ребенок обычно перерастает эту дозу примерно через три месяца, когда ее можно отменить.(Припадки вследствие родовой травмы зачастую очень трудно контролировать.)
Младенческие спазмы (синдром Веста)	3–18 месяцев (реже у более старших детей) ЭЭГ в таких случаях информативна, так как выявляет на ранних этапах особую картину, известную как гипсаритмия, позднее ритмика обычно возвращается к норме	Внезапное разведение рук и ног с наклонами туловища вперед. Эти движения зачастую повторяются группами. У ребенка может наблюдаться регрессия в развитии (потеря ранее приобретенных навыков), он может никогда полностью не выздороветь, его умственное развитие останется замедленным.	Можно попробовать кортикостероиды или адренокортикотропный гормон (АКТГ). Необходимо, чтобы эти препараты давал неонатолог или детский невролог. Другие препараты, которые могут оказаться эффективными, – это вальпроат и иногда вигабатрин. Но вальпроат с большей вероятностью может спровоцировать повреждение печени у детей младше 2 лет.
Фебрильные судороги (возникают у ребенка только при высокой температуре	от 6 месяцев до 4 лет	Обычно возникает только если температура у ребенка поднялась выше 38,5° С. Лихорадка может быть вызвана воспалением в горле, инфекцией уха или респираторной инфекцией. ВНИМАНИЕ! Проверьте на менингеальную симптоматику.	Такие судороги требуют лечения только если они продолжаются 10 минут и более. Их можно купировать внутривенным введением диазепама или фенобарбитала в течение 20 минут. Если доступен мидазолам, его можно безопасно вводить внутривенно, внутримышечно или интраназально. Чем младше был ребенок во время первого эпизода фебрильных судорог, тем выше вероятность, что, при подъеме температуры до высоких цифр, приступ повторится. У детей младше 12 месяцев на момент первого приступа риск повторения фебрильных судорог составляет около 50%. Родители должны постоянно иметь дома парацетамол или ибупрофен, чтобы сбить поднимающуюся температуру и снизить вероятность судорожного припадка. Если у ребенка наблюдаются повторные приступы (не менее 3 раз за 6 месяцев), примите решение о назначении противосудорожного препарата, типа вальроата, для ежедневного приема 2 раза в день. Из других противоэпилептических препаратов, предотвратить развитие фебрильных судорог может только фенобарбитал, но у него значительно больше побочных эффектов, чем у вальпроата. Если приступы часто повторяются, желательно обучить родителей купировать приступы на дому, и, если он способны это сделать, обеспечить их диазепамом для ректального и мидазоламом для внутримышечного (в виде инъекций) введения.
Синдром Леннокса – Гасто	в любом возрасте, но чаще в 4–7 лет	У детей с синдромом Леннокса – Гасто наблюдаются внезапные насильственные движения или мощные спазмы некоторых мышц, возникающие без предвестников, которые могут отбросить ребенка в сторону, вперед или назад и причинить боль. Потери сознания зачастую не происходит. У многих детей также случаются «большие» или генерализованные тонико-клонические припадки. В раннем детстве у ребенка, возможно, наблюдались «младенческие спазмы» (см. выше).	В качестве препарата первой линии зачастую рекомендуется вальпроат, но достигнутый с его помощью контроль судорожных припадков может оказаться кратковременным. Из других противосудорожних препаратов, эффективными могут оказаться фенобарбитал, фенитоин и леветирацетам (Кеппра). Лечением такого ребенка обычно должен руководить опытный детский невролог. Для предотвращения травм головы может потребоваться ношение защитного шлема.
Провалы сознания, или «абсансы» (малые припадки). (Этот тип припадков редко встречается изолир- ованно.)	3–12 лет	Ребенок внезапно бросает свое занятие и ненадолго застывает, уставившись в одну точку странным, пустым или «отсутствующим» взглядом; может наблюдаться быстрое движение глаз или «трепетание» век ребенка. Как правило, ребенок во время припадка ничего вокруг не видит и не слышит. Приступы длятся всего несколько секунд, иногда до 10 секунд. На ЭЭГ, записанной во время приступа, регистрируется эпилептическая активность частотой 3-4 комплекса пик-волна в секунду. Такой припадок может быть спровоцирован гипервентиляцией (частым глубоким дыханием). У ребенка нет падения мышечного тонуса, он не падает, наблюдается только эпизод отключения сознания, после которого он сразу приходит в себя.	Вальпроат или этосуксимид. У 10-20% детей с абсансами наблюдаются также большие судорожные припадки. Этосуксимид не предотвращает развитие больших эпилептических припадков, но очень эффективен при абсансах. Вальпроат обычно хорошо работает и при больших припадках, и при абсансах.
Фокальные припадки	в любом возрасте	Судороги начинаются в одной части тела. Затем могут распространяться на другие части тела в определенной последовательности (джексоновский марш) и становиться генерализованными. Примечание: Если припадки вовлекают только одну часть тела, то их причиной может быть опухоль мозга.	Следует использовать карбамазепин или вальпроат. Могут быть показаны визуализирующие исследования, такие как компьютерная томография. Вальпроат может быть достаточно эффективным, но если не удается добиться контроля припадков, назначается дополнительный препарат.
Психомоторные припадки (комплексные парциальные припадки/психомоторная эпилепсия/височные припадки) ARHHH	Может возникнуть в любом возрасте, но обычно после 5 лет	Начинаются с «предвестников»: чувство страха, неприятные ощущения в желудке, странные запахи или вкусовые ощущения, слуховые или зрительные галлюцинации. Припадок может проявляться в отсутствующем взгляде с отключением сознания, странных гримасах (движениях лицевых мышц, языка или рта), странных звуках или странных движениях, например, больной как будто собирает что-то с одежды. В отличие от «провалов сознания», эти припадки, как правило, происходят не группами, а поодиночке, и длятся дольше. У большинства детей, страдающих психомоторными припадками, впоследствии развиваются «большие» припадки. Припадок может начинаться с появления какого-то ощущения, или пациент издает какой-то звук, хрипит, или появляется какая-та аура. Затем припадок разворачивается в большой генерализованный.	Сначала попробуйте карбамазепин или окскарбамазепин, затем ламотриджин, или и то, и другое вместе. Кроме этого, может быть полезной консультация психолога.
Генерали- зованные, тонико-клонические припадки/эпилепсия/ grand mal/эпилепсия с большими судорожными припадками	Может возникнуть в любом возрасте, но пик приходится на раннее детство и ранний подростковый возраст.	Потеря сознания, часто после смутного предчувствия или вскрика. Неконтролируемые, повторяющиеся, резкие, ритмичные или насильственные движения. Глаза закатываются. Больной может прикусить язык, возможно непроизвольное мочеиспускание и опорожнение прямой кишки. После припадка – спутанное сознание и сон. Часто наблюдается совместно с другими типами припадков. Зачастую есть случаи эпилепсии у близких родственников.	Карбамазепин или вальпроат.
Аффективно-респираторные приступы, вспышки раздражения или гнева (не эпилепсия)	до 7 лет	У некоторых детей во время «вспышек гнева» прерывается дыхание, и они синеют. Нехватка воздуха может привести к кратковременной потере сознания и даже конвульсиям (спазмы во всем теле, закатывание глаз). Эти непродолжительные припадки, при которых ребенок синеет прежде, чем теряет сознание, неопасны.	Медицинское лечение не требуется. Эти состояния могут быть более выраженными у детей с железодефицитной анемией. Используйте методики управления поведением (см. гл. 40).