Hesperian Health Guides
ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
HealthWiki > Реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья > ГЛАВА 29: Судорожные припадки: Эпилепсия > ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Не существует лекарств, способных излечить от эпилепсии. Однако существуют препараты, которые при регулярном приеме могут облегчать припадки или предотвращать их у большинства детей. Пока ребенок страдает эпилепсией – которая может длиться годами или всю жизнь – он должен продолжать принимать противосудорожные лекарственные препараты.
При длительном приеме хорошо подобранных противосудорожных препаратов иногда создается впечатление, что ребенок полностью излечился, и судорожные припадки прекратились навсегда. Однако это не означает, что приступы эпилепсии не возобновятся после прекращения лечения. По этой причине, если в прошлом у него были частые припадки, ему следует продолжать прием противосудорожного препарата не менее двух лет после последнего приступа судорог. И только по прошествии этого времени можно начать постепенно снижать дозу, а затем полностью прекратить прием препарата, чтобы продолжить наблюдение и выяснить, нужно ли продолжать медикаментозное лечение. У большинства детей, которым необходимо продолжать лечение, судорожные припадки возобновляются на стадии снижения дозы препарата или в течение месяца после его отмены. Возобновление регулярного приема противосудорожного препарата и повышение его дозы до первоначальное обычно позволяет восстановить контроль над судорожными приступами.
Детей, страдающих эпилепсией, следует побуждать к нормальному активному образу жизни, однако нужны некоторые меры предосторожности – особенно для детей, у которых припадки начинаются внезапно, без предвестников. Соседских детишек можно научить оберегать такого ребенка – особенно в моменты наибольшей опасности (см. "Мероприятия от Ребенку-к-Ребенку".)
Содержание
Выбор лекарственных препаратов
Выбор препарата должен основываться на типе судорожных припадков, которыми страдает ребенок. Необходимо получить как можно более подробное описание приступов, чтобы с наибольшей вероятностью определить, какой именно тип судорог у данного ребенка.
Лучшее лекарство (или лекарства) для ребенка, страдающего эпилепсией, это то, которое обладает следующими качествами:
- эффективность (предупреждает припадки);
- безопасность (имеет мало побочных эффектов);
- невысокая цена (ведь его нужно принимать годами);
- удобство приема (обладает длительным действием, поэтому его не требуется принимать много раз в день);
- легкодоступность.
Для лечения эпилепсии применяется целый ряд противосудорожных препаратов. Для контроля одного типа припадков оптимально подходит одна группа этих препаратов, для другого типа – другая, некоторые типы припадков требуют назначения комбинации двух и более препаратов. У некоторых детей легко удается добиться контроля приступов, у других заболевание трудно поддается лечению. Иногда приходится последовательно пробовать различные противосудорожные препараты и их сочетания, чтобы найти наиболее эффективное лечение. В некоторых случаях никакими лекарственными средствами не удается добиться полного контроля припадков.
Лучший лекарственный препар
При выборе терапевтического подхода очень важно определить, какого типа судорожными припадками страдает ребенок.
Выбор также зависит от доступности препарата и его цены.
Например, генерализованные тонико-клонические или «большие» припадки лучше всего поддаются лечению вальпроатом или карбамазепином (или окскарбазепином).
Абсансы обычно хорошо контролируют этосуксимид или вальпроат.
Неонатальные судороги лучше всего лечит фенобарбитал.
Исторически фенобарбитал и фенитоин рекомендовались в качестве препаратов первой линии для большинства типов судорожных припадков, но, несмотря на то, что эти препараты эффективны, они оказывают значительное влияние на когнитивные функции. Эти препараты повсеместно доступны, они хорошо работают, но у них есть значительные побочные эффекты. Если есть возможность принимать другие, альтернативные препараты, их необходимо рекомендовать. Отрицательное влияние на когнитивные функции фенобарбитала и фенитоина может быть значительным. В лечении эпилепсии очень важное значение имеет обучение членов семьи правилам соблюдения терапевтического режима: необходимости ежедневного приема лекарственного препарата, иногда, в зависимости от назначенного препарата, несколько раз в день, а также мероприятия по купированию припадка, возникшего на фоне приема противоэпилептических препаратов. Кроме того, при лечении некоторыми препаратами необходимо периодически проходить лабораторное обследование: периодически определять формулу крови или функции печени. Например, детям, принимающим препараты вальпроевой кислоты, необходимо определять биохимические показатели функции печени перед началом лечения, через шесть недель и через шесть месяцев после начала. Если все эти показатели в норме, больше проводить такие тесты не требуется.
Целью подбора препарата и дозировки является достижение оптимального контроля заболевания с помощью одного или двух препаратов, при минимальных побочных эффектах и приемлемой для семьи стоимости. В последнее время новые препараты, такие как вальпроат, ламотриджин, окскарбазепин и леветирацетам, становятся все более доступными во многих беднейших странах, и по более низкой цене.
Как правило, лечение начинают одним противосудорожным препаратом и постепенно повышают его дозу до максимально рекомендуемой в течение, примерно, 2 недель. Препарат подбирается, исходя из типа припадков, которыми страдает ребенок. Продолжительность введения в лечение нового препарата и периода повышения дозы до эффективного уровня может разниться, в зависимости от препарата. Примерно у 80% детей удается добиться хорошего контроля заболевания на одном противосудорожном препарате. Например, вы начинаете лечить ребенка вальпроатом, повышаете дозу до 20мг/кг/день (обычно суточную дозу делят на 2 приема в день) и наблюдаете, удалось ли добиться эффекта. Если нет, дозировку можно повысить до 30 мг/кг/день или даже до 40 мг/кг/день, если нужно. Если вы повысили дозу до максимальной и не добились адекватного контроля судорожных припадков, подумайте, правильно ли вы определили тип припадков, который лечите, или добавьте другой противосудорожный препарат. Если вы решили добавить к вальпроату другой противоэпилептический препарат, тогда, вероятно, потребуется скорректировать дозу (если вы добавляете ламотриджин), но коррекции дозы может и не потербоваться (если добавляется леветирацетам (Кеппра).
Примечание: Прекращать прием противосудорожного препарата или переходить на другой следует постепенно. Внезапное прекращение приема или резкая смена препарата может привести к усилению припадков. Например, если ребенок получал фенобарбитал более нескольких дней, его дозу следует медленно снижать до полной отмены в течение не менее 2 месяцев. Кроме того, требуется несколько дней, чтобы новое лекарство в полной мере проявило свое действие..
ОСТОРОЖНО! Все противоэпилептические средства в слишком больших дозах представляют угрозу для жизни. Строго соблюдайте дозировку и держите лекарственные препараты вне пределов досягаемости детей.
| ДОЗИРОВКА И МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ПРИ ПРИЕМЕ ПРОТИПОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Фенобарбитал (фенобарбитон, Люминал) | ||
| Для всех типов припадков. Форма выпуска: | ||
| таблетки по 15 мг | таблетки по 39 мг | (Дешевле покупать таблетки по 100 мг и разрезать их на части.) |
| таблетки по 60 мг | таблетки по 100 мг | |
| Дозировка: Поскольку размеры таблеток различаются, мы приводим дозировку в миллиграммах (мг). Как правило, суточная доза составляет от 3 до 8 мг на килограмм массы тела (3–8 мг/кг/сутки) и обычно делится на 2 приема (утром и вечером): Давайте препарат 2 раза в день. Разовая доза на прием составляет: | ||
| дети старше 12 лет | 50–150 мг | |
| дети 7–12 лет | 25–50 мг | |
| дети младше 7 лет | 10-25 мг | |
| Некоторым детям лучше давать препарат 1 раз в сутки, вместо 2 раз. Дайте двойную дозу 1 раз перед сном. Но если припадки возобновятся или у ребенка начнутся проблемы с засыпанием и частыми пробуждениями во время сна, вернитесь к режиму в 2 приема в сутки в обычной дозировке. | ||
| ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ | ||
| ||
|
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ! Если вы используете таблетки по 100 мг, хорошенько объясните всем домочадцам, что эти таблетки необходимо разрезать на части, и убедитесь, что они все правильно поняли. Сначала покажите им, как это делается, затем пусть они повторят это при вас. | ||
 |
Если вместо маленькой части дать целую таблетку, ребенок может отравиться.. |  |
| Фенитоин (дифенилгидантоин, Дилантин)) | ||
| Для многих типов припадков, кроме кратковременных, при которых ребенок внезапно теряет равновесие из-за мышечных спазмов, резко кивает, наклоняется, вытягивает руки (ребенка как-бы «швыряет» вперед, назад или в сторону), или «малых припадков», при которых ребенок внезапно застывает, уставившись в одну точку, моргает или быстро двигает глазами. (Прием фенитоина может сделать эти виды припадков более тяжелыми.) | ||
| Обычно оно приходит: | Форма выпуска: капсулы или таблетки по 25 мг, 50 мг и 100 мг сироп, в каждых 5 мл которого содержится по 125 мг фенитоина (1 чайная ложка) | |
| Дозировка: 5–10 мг/кг/сутки, разделить на 2 приема, но не более 300 мг в сутки. Начните со следующей дозы один раз в день: | ||
| дети старше 12 лет | 100-300 мг | |
| дети 7–12 лет | 100 мг | |
| дети 6 лет и младше | 50 мг | |
| Через 2 недели, если припадки не удается полностью контролировать, дозу можно постепенно увеличить, но не более, чем в 2 раза. Разница между «недостаточная» и «слишком высокая доза» может быть очень маленькой. Если удалось добиться контроля судорожных припадков, но наблюдаются значительные побочные эффекты, можно попробовать немного снизить дозу. Однако снижение дозы может привести к возобновлению судорожных приступов на фоне лечения. | ||
| ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ | ||
|
ОСТОРОЖНО! Следите за тем, чтобы не было головокружения, подергивания глаз, двоения в глазах и выраженной сонливости. При наличии любого из этих симптомов уменьшите дозу. Это – ранние признаки токсического действия препарата, которое может привести к необратимому повреждению головного мозга. | ||
|
Сильно опухшие, воспаленные дёсны почти полностью прикрывают зубы. Причина в том, что принимающий фенитоин пациент не чистил зубы и плохо соблюдал гигиену полости рта. | |
 |
||
|
ОСТОРОЖНО! Резкое прекращение приема фенитоина может вызвать у ребенка продолжительный припадок. Поэтому при прекращении приема или смене препарата уменьшайте дозу постепенно.. | ||
| Карбамазепин (Тегретол) | ||
| Эффективен при многих типах припадков в качестве препарата второго выбора или в сочетании с другим противосудорожным препаратом. Карбамазепин особенно эффективен при «психомоторных» припадках. Недостаток – высокая стоимость. Форма выпуска: таблетки по 100 мг или 200 мг. Дозировка: 10–25 мг/кг/сутки, делится на 2–4 приема. Либо начинайте со следующих суточных доз, разделив их на 4 приема в день: | ||
| дети 10–15 лет | 200 мг | |
| дети 5-10 лет | 150 мг | |
| дети 1-5 лет | 100 мг | |
| дети младше 1 года | 50 мг | |
| Препарат рекомендуется принимать во время еды.. Дозу карбамазепина для каждого ребенка следует подбирать индивидуально. В зависимости от того, как хорошо удается контролировать припадки, его дозу можно увеличить до 30 мг/кг/сутки (но не более) или уменьшить до 10 мг/кг/сутки. Старайтесь поддерживать наименьшую дозу, способную предотвратить припадки (наименьшая эффективная доза). | ||
| ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ | ||
|
В редких случаях возможно повреждение печени, снижение свертываемости крови или тяжелые кожные проявления. В случае появления кожной сыпи необходимо прекратить прием препарата и перейти на альтернативное противосудорожное средство. В очень редких случаях возможно развитие так называемого синдрома Стивенса – Джонсона, сопровождающееся тяжелым поражением кожи с многочисленными высыпаниями и образованием лопающихся пузырей. Это опасное для жизни осложнение, которое требует госпитализации ребенка в отделение интенсивной терапии. Если доза карбамазепина слишком высока для ребенка, у него может появиться головокружение, неустойчивость походки или рвота. В некоторых странах можно лабораторно определить концентрацию препарата в крови. Это может помочь врачу подобрать эффективную и безопасную дозу. | ||
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИНОГДА ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ
- Примидон (Мизолин). Применяется при всех типах эпилептических припадков. Начинать следует с маленьких доз и постепенно увеличивать до 10–25 мг/кг/сутки, разделив суточную дозу на 2–4 приема. Может вызывать сонливость, головокружение, рвоту или сыпь. Примидон (Мисолин) метаболизируется в организме до фенобарбитала, и рекомендации по его применению аналогичны. Препарат может быть доступным в некоторых местах, где нет фенобарбитала.
- Этосуксимид (Заронтин). Основной препарат при малых припадках типа «абсанс», для которых типичны пустой взгляд в пространство, подергивания глаз и, иногда, странные движения, особенно если припадки происходят сериями утром и вечером. Суточная доза – 10–25 мг/кг/сутки в 1 или 2 приема. Этот препарат принимают с едой во избежание болей в желудке. В редких случаях может привести к повреждению печени.
- Вальпроат (Депакин). Применяется отдельно или в сочетании с другими противоэпилептическими препаратами, особенно в сочетании с ламотриджином (Lamictal) и леветирацетамом (Keppra). Его можно назначать в качестве терапии первой линии при генерализованных тонико-клонических припадках или абсансах, препарат очень эффективен у детей, страдающих обоими типами припадков. Также препарат хорошо работает при трудно поддающихся контролю типах припадков, таких как при синдроме Леннокса – Гасто. Обычная начальная доза для детей от 1 до 12 лет составляет до 20 мг/кг/день, разделенная на два приема, но могут применяться и более высокие дозы – до 40 мг/кг/день и даже до 60 мг/кг/день для детей старшего возраста. (Например, ребенку весом 10 кг следует принимать 200 мг в сутки, при весе 20 кг – 400 мг в сутки.) Вальпроат можно давать детям до 2 лет, но у некоторых в этой возрастной группе препарат может вызвать повреждение печени. В такую категорию входят дети:
- с нарушениями умственного развития (признаки задержки развития или нарушения интеллекта);
- с известными метаболическими нарушениями;
- принимающие другие противосудорожные препараты;
- с подтвержденными органическим нарушениями головного мозга. Если вы хотите давать его ребенку до 2 лет, препарат должен быть единственным, что ребенок будет принимать, и показатели лабораторного обследования работы печени до (а затем через 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев после) начала его приема должны быть в норме. Если ребенок становится все более вялым, непохожим на себя, теряет аппетит, необходимо снова проверить работу его печени. Случаев повреждения печени в результате приема вальпроата намного меньше у детей старше 2 лет. Препарат хорошо работает у подростков с юношескими миоклоническими припадками, он очень эффективен в этой группе пациентов, при условии, что хорошо переносится. Не назначайте препарат женщинам и девушкам, если не исключается возможность беременности. Производитель рекомендует всем без исключения проводить лабораторное обследование перед началом лечения этим препаратом, а затем через шесть недель и шесть месяцев приема. Если все показатели в норме, дальнейших регулярных обследований не требуется.
- Кортикостероиды (или кортикотропин). Эти препараты иногда пробуют применять при «младенческих спазмах» или «внезапных потерях равновесия из-за мышечных спазмов» (см. с. 240), когда другие лекарства не помогают. Длительное применение этих препаратов приводит к серьезным и, возможно, опасным побочным действиям. Их следует использовать только по рекомендации высококвалифицированного врача после того, как будут испробованы все другие лекарственные средства.
- Диазепам (Валиум). Иногда применяется при «неонатальных судорогах» или «младенческих спазмах», а также для купирования судорог при эпилептическом статусе, но сначала следует попробовать другие препараты. Может вызвать сонливость или головокружение. Вызывает слабое привыкание. Назначается из расчета примерно 0,2 мг/кг/день, разделив суточную дозу на несколько приемов. Диазепам (Валиум) нельзя вводить внутримышечно, его следует назначать только внутривенно или, если необходимо, через прямую кишку.
Если имеется Мидазолам, то его применение предпочтительно, так как его можно назначать внутривенно, внутримышечно, интраназально и через прямую кишку.
ЛЕЧЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫХ ПРИПАДКОВ
Когда припадок длится более 5 минут:
- если кто-нибудь умеет делать внутривенные инъекции, пусть введет в вену диазепам (Валиум) или фенобарбитал.
 |
Дозировка для инъекций диазепама: | |
| Взрослым | 5-10 мг | |
| Детям 7–12 лет | 3-5 мг | |
| Детям младше 7 лет | 1 мг на каждые 5 кг массы тела | |
 |
Дозировка для инъекций фенобарбитала: | ||||
| Взрослым | 200 мг | ||||
| Детям 7–12 лет | 150 мг | ||||
| Детям 2–6 лет | 100 мг | ||||
| Детям младше 2 лет | 50 мг | ||||
- или введите свечу-суппозиторий диазепама, паральдегида или фенобарбитала в прямую кишку.
Примечание: При внутримышечном введении эти препараты действуют медленнее и менее эффективно. Если у вас есть лекарство только для инъекций или в жидком виде, введите его в прямую кишку с помощью пластикового шприца без иглы. Либо измельчите таблетку диазепама или фенобарбитала в порошок, смешайте с водой и введите в прямую кишку.
 |
При введении диазепама в прямую кишку (с помощью шприца без иглы!) препарат действует быстрее, чем при внутримышечной инъекции. |
Если припадок не прекратится в течение 5 минут после введения лекарства, повторите дозу. Ни в коем случае не повторяйте более одного раза.