Hesperian Health Guides
Проверка объема движений в суставах и мышечной силы
HealthWiki > Реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья > ГЛАВА 4: Обследование ребенка с особыми потребностями и оценка состояния его здоровья > Проверка объема движений в суставах и мышечной силы
Потеря мышечной силы и ограничение активных движений со временем приводит к тугоподвижности суставов или контрактурам мышц (см. гл. 8). Вследствие этого пораженная часть тела не может выполнять полный, как в норме, объем движений.
Содержание
Активные движения
| Плечевые мышцы обычно способны поднимать руку вертикально верх. | При параличе плечевых мышц ребенок не может самостоятельно поднимать руку. |
 плечевые мышцы, служащие для подъема руки |
 Плечевые мышцы слабы и имеют малую массу |
| Подъем руки с помощью собственных мышц, как это показано на рисунке, называется АКТИВНЫМ ДВИЖЕНИЕМ. | |
ПАССИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ
| В первое время парализованную руку еще можно поднять вертикально вверх с посторонней помощью. Это называется ПАССИВНЫМ ДВИЖЕНИЕМ. | Если не поддерживать объем пассивных движений с помощью ежедневных упражнений, он будет постепенно, но неуклонно сокращаться. |
 |
 натянутые сухожилия и кожа
|
| Теперь руку нельзя поднять даже с посторонней помощью. | |
При физикальном обследовании ребенка со слабостью или параличом мышц, болями в суставах или рубцеванием кожи после травмы или ожогов надо проверить и зарегистрировать ОБЪЕМ ДВИЖЕНИЙ и МЫШЕЧНУЮ СИЛУ всех частей тела, где могут быть контрактуры или поражения. Это следует сделать по двум причинам:
- Знание того, где у ребенка имеются контрактуры или мышечная слабость, поможет понять причины его двигательных расстройств или хромоты. А это, в свою очередь, позволит нам решить, какие занятия, упражнения, ортопедические аппараты и другие меры могут помочь этому ребенку.
- Регулярная регистрация изменений мышечной силы и объема движений в суставах помогает нам понять, улучшается или ухудшается состояние ребенка. Периодические тесты позволяют оценить,насколько эффективно работают упражнения, ортопедические приспособления, гипсовыеповязки и другие, проводимые нами лечебные мероприятия, улучшается ли состояние ребенкаи как быстро это происходит.
Для того чтобы правильно оценить мышечную силу и объем движений в суставах ребенка, нужно знать, что такое норма. Можно сначала провести оценку здоровых и активных детей одного возраста с теми, кого вы собираетесь обследовать. Возраст имеет значение, так как мышцы грудного ребенка гораздо слабее, а суставы гораздо более подвижны, чем у детей старшего возраста. Например,
 |
 |
 |
 |
| У грудного ребенка позвоночник и тазобедренные суставы настолько гибки, что он может лечь на вытянутые ноги. | Маленький ребенок менее гибок, но обычно достает руками пальцы вытянутых ног. | Ребенку в возрасте 11–14 лет труднее дотянуться до пальцев ног. Его ноги растут быстрее и становятся длиннее верхней части туловища. | В последующие годы рост туловища, так сказать, “догоняет” рост ног. Ребенку снова гораздо легче достать руками пальцы ног. |
У разных детей (а иногда у одного и того же ребенка) вам будет нужно определить мышечную силу и объем движений в тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, в стопах, пальцах ног, плечевых, локтевых, лучезапястных суставах, в кистях, пальцах рук, спине, лопатках, шее и нижней челюсти. Некоторые суставы имеют 6 и более направлений движения: сгибание, разгибание, отведение и приведение, внутренний и наружный повороты. В качестве примера в гл. 42 представлены различные движения тазобедренного сустава (упражнения на увеличение объема движений).
Если нужно оценить и “объем движений” и “силу мышц”, начните с проверки “объема движений”. Тогда, если ребенок не может полностью разогнуть сустав, вам будет понятно, что это не только за счет мышечной слабости.
Пример: Оценка объема движений в суставе:
Колено
| 1. Попросите ребенка разогнуть колено, насколько это возможно. |  Подними стопу и дотронься до моего пальца.
Умница!
|
2. Если ребенок не может разогнуть коленный сустав полностью, посмотрите, насколько вам удастся это сделать без приложения усилия.
Если сустав постепенно разгибается, это может свидетельствовать о спастичности (мышечных спазмах). (Если достичь полного разгибания сустава все-таки не удается, можно предположить, что присоединились контрактуры.)
3. Если сустав не разгибается сразу, продолжайте попытку, непрерывно мягко надавливая в течении 2–3 минут.
4. Если сустав не разгибается полностью, попробуйте повторить попытку, изменив положение ребенка.
 |
Например, коленный сустав часто не разгибается полностью при согнутом тазобедренном суставе, но разгибается гораздо лучше, если тазобедренный сустав разогнут. |  Теперь нога выпрямляется лучше. |
По этой причине, при каждой проверке изменений объема движений, ребенок должен находиться в одном и том же положении. |
Положение тела ребенка влияет на амплитуду разгибания или сгибания определенных суставов. Это справедливо для любого ребенка, но особенно для ребенка со спастичностью мышц.
5. Помимо амплитуды разгибания в суставе, проверьте амплитуду сгибания.
 У меня нога только так сгибается! |
Если сустав постоянно находится в положении разгибания и никогда не сгибается, развивается тугоподвижность сустава или контрактуры, препятствующие его сгибанию. (Причины: инфекционные поражения суставов, артрит и другие заболевания, либо длительная фиксация сустава гипсовой повязкой.) |
| 6. Также проверьте, не превышает ли норму объем движения в суставе. |
 Опираясь при ходьбе на слабую ногу, ребенок вынужден переразгибать колено, чтобы не упасть. Со временем колено все больше выгибается назад, как это показано на рисунке.
То же самое может произойти с ребенком со слабыми руками, которому приходится пользоваться костылями (или ползать).
|
Для проверки объема движений в суставах наиболее удобны положения, рекомендуемые для выполнения упражнений на растяжку и сохранение полной амплитуды движений (см. гл. 42).
О методах объективной оценки и регистрации объема движений в суставах мы рассказываем в гл. 5.
Рекомендации: как провести оценку на наличие контрактур
Определение объема движений в голеностопных, коленных и тазобедренных суставах имеет большое значение для оценки состояния многих детей с особыми потребностями. Мы уже рассмотрели методы оценки объема движений в коленных суставах. Ниже приводится несколько советов по оценке контрактур в голеностопных и тазобедренных суставах.
Голеностопный сустав
 Тыльное (подошвенное) сгибание в норме. |
Проверку объема движений в голеностопном суставе следует выполнять при выпрямленном, насколько это возможно, колене. | При согнутом колене стопа обычно сгибается лучше. Но чтобы ребенок ходил, нужно выяснить, насколько она сгибается при выпрямленном колене. |
 Нащупайте в этом месте натянутое ахиллово сухожилие. |
 |
Примечание: Проверка объема движений в голеностопном суставе у ребенка со спастичностью мышц.
| Если тело и колени выпрямлены, согнуть ногу в голеностопном суставе может быть трудно. | Поэтому сначала согните шею, тело и колени, а затем медленно сгибайте ногу в голеностопном суставе. | Затем медленно выпрямите колено, удерживая голеностопный сустав в положении тыльного сгибания. |
 |
 |
 |
| Другие рекомендации по выполнению проверки объема движений в голеностопном суставе приведены на ГЛАВА 42. | ||
Тазобедренный сустав
Чтобы оценить амплитуду разгибания в тазобедренном суставе, попросите ребенка прижать к груди колено другой ноги (см. рисунок) так, чтобы крестец плотно прилегал к столу. Если теперь, для того чтобы бедро обследуемой ноги легло на стол, ребенку необходимо согнуть спину, значит имеется сгибательная контрактура тазобедренного сустава.
 |
ПРАВИЛЬНО |
 |
НЕПРАВИЛЬНО |
Проверка мышечной силы
Мышечную силу можно определить в диапазоне от нормы до 0. Способы проведения оценки:
| Если ребенок может поднять ногу до полного выпрямления колена, надавите на нее сверху, чтобы проверить, может ли ребенок выдерживать такую же нагрузку, как здоровый ребенок его возраста. Если может, то мышечная сила определяется, как НОРМАЛЬНАЯ. |  НОРМАЛЬНАЯ мышечная сила
Сильно надавите вниз. |
| Если ребенок выдерживает некоторую дополнительную нагрузку, но не такую, как здоровый ребенок, его мышечная сила определяется, как ХОРОШАЯ. |  Слегка надавите вниз.
ХОРОШАЯ мышечная сила |
| Если ребенок способен удерживать лишь вес собственной ноги без какой-либо дополнительной нагрузки, то мышечная сила-УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ. | Если ребенок не способен удерживать вес своей ноги, попросите его лечь на бок и постараться выпрямить ногу. Если ему это удается, мышечная сила ребенка определяется, как СЛАБАЯ. |
 УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ мышечная сила |
 СЛАБАЯ мышечная сила |
| Если ребенок совсем не может разогнуть колено, положите вашу руку на мышцы во время попытки ребенка выпрямить ногу. Если вы чувствуете напряжение мышц, мышечная сила определяется, как СЛАБЫЕ СОКРАЩЕНИЯ МЫШЦ. |
 Совершают движение мышцы, но не нога:
СЛАБЫЕ СОКРАЩЕНИЯ МЫШЦ
Изо всех сил постарайся выприямить ногу.
без двигательного эффекта:
Полное отсутствие движения мышц: НУЛЕВАЯ мышечная сила. |
Необходимо оценить силу всех мышц, которые могут быть поражены. Ниже приведены несколько методик оценки мышечной силы, применяемых для выявления нарушений у разных детей и определения потребностей в коррекции.
Примечание: Эти методики весьма просты и, в основном, применяются для оценки силы целых мышечных групп. Физиотерапевты знают, как оценить силу отдельных мышц.
Голеностопный сустав и стопа
| Если ребенок может ходить, проверьте, способен ли он стоять и ходить на пятках и носках. |
 НОРМАЛЬНАЯ сила икроножных мышц
НОРМАЛЬНАЯ сила мышц, поднимающих стопу |
1. При СЛАБОЙ силе мышц, поднимающих стопу, и СИЛЬНЫХ мышцах, опускающих стопу, могут развиться контрактуры, и ребенок начнет ходить на цыпочках. (О мерах предупреждения контрактур см. на ГЛАВА 42
2. СЛАБЫЕ или имеющие неравномерную силу мышцы голени можно укрепить с помощью фиксирующего приспособления. Но если сила мышц УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНАЯ, поддерживающее приспособление может ослабить их еще больше. Лучше использовать упражнения для укрепления!
3. Подъем стопы исключительно при помощи мышц пальцев ног может привести к деформации, которая называется «полая стопа».
Примечание: Иногда, когда мышцы, поднимающие стопу, ослаблены, ребенок пользуется для подъема стопы мышцами, поднимающими пальцы ног. |
| Если ребенок поднимает стопу, выгибая пальцы кверху, вот так | проверьте, может ли он поднять стопу, согнув пальцы вниз, вот так. |
 |
|
Также проверьте, не изогнута, не наклонена ли или не оттягивается ли стопа в одну сторону. Это может свидетельствовать о “нарушении мышечного баланса”.
Чтобы узнать, какие мышцы обеспечивают движение тех или иных частей тела в тех или иных направлениях, во время проверки мышечной силы приложите руку и “почувствуйте” напряжение мышцы и сухожилий.
Колено
1. СЛАБАЯ сила мышц, выпрямляющих колено, или ее ОТСУТСТВИЕ может означать необходимость применения фиксирующего устройства с охватом мышц выше колена.
2. Если мышцы задней стороны бедра сильнее, чем мышцы передней стороны бедра, это может привести к развитию сгибательной контрактуры коленного сустава.
Тазобедренные суставы
 |
 |
| РАЗВЕДЕНИЕ | СВЕДЕНИЕ |
 |
 |
| ВРАЩЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА НАРУЖУ (при этом голень разворачивается внутрь) | ВРАЩЕНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ВНУТРЬ (при этом голень разворачивается наружу) |
| РАЗГИБАНИЕ | |||
| СГИБАНИЕ | Почувствуйте напряжение ягодичных мышц. | Если в тазобедренном суставе сформировались контрактуры, проводите проверку, свесив ноги ребенка с края стола. | |
 |
 |
 подкладка | |
| ОТВЕДЕНИЕ НОГИ В СТОРОНУ Почувствуйте в этом месте напряжение мышц боковой части бедра. |
 |
Примечание: Слабые мышцы бедра иногда приводят к вывиху бедра. Не забудьте это проверить
Оценка силы мышц боковой части бедра имеет большое значение для выяснения причины хромоты и необходимости применения ортопедического аппарата на всю ногу с бандажом для бедер.
ВЫЯВЛЕНИЕ СЛАБЫХ МЫШЦ БОКОВОЙ ЧАСТИ БЕДРА У РЕБЕНКА, КОТОРЫЙ МОЖЕТ СТОЯТЬ
Попросите ребенка встать на более слабую ногу.
| ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛО-ЖЕНИЕ | НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ | |
| Ребенок стоит прямо. Край тазовой кости несколько приподнят на стороне поднятой ноги. | Край тазовой кости несколько опущен на стороне поднятой ноги. | Либо ребенок распределяет вес тела так, чтобы ослабить нагрузку на слабое бедро. |
 |
 слабые мышцы боковой части бедра
Этот ребенок наклоняется на одну сторону, делая шаг слабой ногой. (Характерное нарушение походки при полиомиелите.) |
|
Примечание: Наклон на одну сторону при ходьбе чаще вызывается слабыми мышцами боковой части бедра, чем более короткой ногой. Но укороченная нога может увелчить угол наклона. |
||
Живот и спина
| Чтобы проверить силу мышц живота, посмотрите, может ли ребенок сесть без помощи рук (или, по крайней мере, поднять голову и грудь) | Для проверки мышц спины посмотрите, может ли ребенок прогнуться назад, как показано на рисунке. |
||
| При попытке сесть из положения лежа на спине без помощи рук и при согнутых коленях, работают (и проверяются) в основном мышцы живота. Почувствуйте напряжение мышц живота. | При попытке сесть без помощи рук с выпрямленными коленями, работают сгибательные мышцы тазобедренного сустава и мышцы живота. | Почувствуйте напряжение мышц с обеих сторон позвоночника. Обратите внимание, одинакова ли сила мышц с обеих сторон или с одной стороны мышцы сильнее. | |
 |
 |
 | |
Вы можете проверить, как ребенок контролирует движения туловища, а также оценить силу мышц живота, спины и боковых мышц, как это показано на рисунке. Попросите ребенка встать (или поставьте) на колени и выпрямить спину, потом наклонить туловище вперед и назад, в одну и другую сторону и повернуться.
Ребенку со слабыми мышцами живота и спины могут понадобиться ортопедические аппараты с опорой для тела или кресло-коляска.
Плечи, предплечья и кисти рук
Если у ребенка парализованы ноги, но сила мышц туловища сохранена (оценка УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО или выше), то он, возможно, сможет ходить при помощи костылей, если его плечи и руки достаточно сильны для этого.
| Therefore, an important test is this: |  |
| Поэтому важно проверить: может ли ребенок приподнять себя на руках из положения сидя, как показано на рисунке? | |
| Если да, то у него хорошие шансы научиться ходить на костылях. |
Если ребенок не может приподнять себя, проверьте у него мышечную силу плеч и рук.
РУКИ
SHOULDERS
Если плечевые мышцы хорошо толкают вниз, а мышцы, разгибающие локоть, слабы, ребенок, вероятно, сможет пользоваться костылями с опорой для локтя,
Либо, если амплитуда движений в локтевом суставе в норме, ребенок может научиться фиксировать локтевой сустав в положении переразгибания (как показано на рисунке), что, однако, может привести к заболеванию локтевых суставов.
В качестве пособия вам пригодится карта, наподобие приведенной здесь, которую можно повесить в комнате, где проводится осмотр.
ОЦЕНКА СИЛЫ ИЛИ СЛАБОСТИ МЫШЦ | |||
|
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ! Во избежание ошибочных результатов проверяйте объем движений в суставах ДО проверки мышечной силы. | |||
| Оценка мышечной силы | Проводите проверку, уложив ребенка так, чтобы он мог поднимать ногу | ||
 |
НОРМАЛЬНАЯ (5) |
поднимает и удерживает ногу при большом отягощении |  |
| ХОРОШАЯ (4) |
поднимает и удерживает ногу при небольшом отягощении |  | |
| УДОВЛЕТ (3) |
поднимает только вес собственной ноги, но не больше |  | |
| Проводите проверку, уложив ребенка так, чтобы он мог двигать ногой, не поднимая ее вес (лежа на боку). | |||
 |
СЛАБАЯ (2) |
не может поднять вес собственной ноги, но хорошо двигает ногой без нагрузки. |  |
| ТОЛЬКО МЫШЕЧНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ (1) |
почти не двигает ногой |  | |
| НУЛЕВАЯ (3) |
никаких признаков движения |  |
|
При проведении оценки особенно важно отметить разницу между УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ И СЛАБОЙ мышечной силой.
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ мышечной силы зачастую достаточно для того, чтобы стоять, ходить и самостоятельно есть. СЛАБАЯ мышечная сила обычно не достаточна для выполнения этих функций.
Иногда с помощью физических упражнений силу мышц, получивших оценку СЛАБАЯ, можно увеличить до УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ. Это значительно повысит их функциональность. Менее вероятно увеличить силу мышц, получивших оценку ТОЛЬКО МЫШЕЧНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, до УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ, независимо от объема выполняемых упражнений. (Однако, если слабость мышц связана с отсутствием активных движений, как это бывает при тяжелом артрите в отличие от паралича, мышцы, получившие оценку СЛАБАЯ, иногда с помощью физических упражнений можно разработать до уровня ХОРОШАЯ и даже НОРМАЛЬНАЯ мышечная сила. Кроме того, силу мышц, получивших оценку СЛАБАЯ или даже ТОЛЬКО МЫШЕЧНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ на самой начальной стадии выздоровления после полиомиелита или других, вызывающих мышечную слабость, заболеваний, иногда можно довести до оценки УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО или выше.)
Что еще необходимо проверить при физикальном обследовании
Разница в длине ног. Если одна нога слабее, она обычно растет медленнее и становится короче другой. Дополнительная толстая подошва на сандалии поможет ребенку стоять прямо, меньше хромать и избежать искривления позвоночника. Укороченная нога также может быть признаком вывиха бедра. Поэтому нужно проверить длину ног и измерить разницу. (Методы тестирования приведены на ГЛАВА 18).
уложите его как можно прямее. Прощупайте, а затем отметьте наиболее выступающие костные точки с обеих сторон:
10 сентября 1986 г|-----|
2 декабря 1986 г|-------|
Искривление позвоночника Если одна нога короче другой или имеются признаки дисбаланса мышц живота или спины, обязательно проверьте, нет ли искривления позвоночника. Существуют 3 основных типа искривления позвоночника (которые могут возникать отдельно или в сочетании друг с другом):
| Боковое искривление позвоночника (сколиоз) | |
 плечо выше со стороны более короткой ноги
Проверьте, не слабее ли мышцы с этой стороны позвоночника.
Попросите ребенка согнуть спину. Проверьте, нет ли реберного горба с выпуклой стороны позвоночного столба. |
| Горб, круглая спина (кифоз) | Патологическое увеличение физиологического изгиба позвоночника к переди (лордоз) | ||
| Причина – слабые мышцы спины или неправильная осанка |  |
 |
Может быть следствием ослабления мышц живота или сгибательных контрактур тазобедренного сустава. (Обязательно проверьте на обе возможные причины.) |
Некоторые искривления позвоночника распрямляются, когда ребенок меняет позу, ложится или наклоняется вперед. Другие искривления позвоночника сохраняются в любых положениях, и обычно они бывают более серьезными. Дополнительная информация о способах проверки с целью выявления искривлений и деформаций позвоночника содержится в гл. 20.