Hesperian Health Guides
Выявление потребностей ребенка во вспомогательных средствах и методах лечения
HealthWiki > Реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья > ГЛАВА 7: Полиомиелит: Детский инфекционный паралич > Выявление потребностей ребенка во вспомогательных средствах и методах лечения
Этап 1: Чтобы выяснить, что можно сделать, начните с беседы с ребенком и его семьей (см. «История жизни ребенка»). Во время этого разговора, понаблюдайте за тем, как ребенок двигается. Постарайтесь понять, какие части тела кажутся сильными, а какие – слабыми. Посмотрите, нет ли различий между двумя сторонами тела (например, разница в длине или толщине ног). Нет ли каких-либо явных деформаций или не полностью разгибающихся суставов? Если ребенок может ходить, обратите внимание на походку. Не наклоняется ли ребенок сильно вперед или в одну сторону? Не поддерживает ли он одну ногу рукой? Не ниже ли положение одной стороны таза? Не ниже ли одно плечо? Нет ли у ребенка сильной сутулости, изгиба позвоночника кпереди или искривления в сторону?
Проведение этих первоначальных наблюдений поможет вам определить, какие части тела больше остальных требуют оценки мышечной силы и объема движений. Часто простое наблюдение позволяет понять, какие приспособления и помощь нужны этому ребенку. Например:
| У Кармен тяжелая форма паралича с поражением обеих ног и правой руки. Слабые мышцы туловища (основная часть тела) вызвали значительное S-образное искривление позвоночника. |  |
| Она, скорее всего, никогда не сможет ходить, и ей понадобится кресло-коляска или доска на колесиках. Девочке также необходим корсет или другие поддерживающие приспособления, чтобы сидеть прямее и предотвратить дальнейшее искривление позвоночника. |
 |
| У Педро, по всей видимости, тяжелый паралич ног. Видно, что его тазобедренные и коленные суставы не могут разгибаться, а голеностопные – сгибаться (контрактуры). Слабые мышцы живота и сильные контрактуры тазобедренных суставов могут быть причиной искривления позвоночника кпереди в области поясницы (лордоз). |  |
| У Педро сильные руки и он, наверное, сможет ходить с костылями и ортезами для ног. Но сначала необходимо убрать контрактуры. Если контрактуры невозможно убрать постепенным растягиванием, мальчику может понадобиться хирургическая операция. |
ремень для постепенного разгибания тазобедренных суставов | гипсование для разгибания коленных и голеностопных суставов |
 | ||
 |
Из-за слабости бедренных мышц ему потребуются ортезы во всю длину ног с поддержкойкреплением на поясе. | |
| Мануэль ходит с помощью палки. Паралич, по всей видимости, в основном затронул его правую ногу и стопу. Из-за слабых мышц бедра ему приходится «фиксировать» колено в выгнутом кзади положении при переносе на него веса тела. Такой прогиб колена кзади все больше увеличивается по мере растяжения сухожилий позади колена. Стопа очень неустойчива и подвернута внутрь. Слабая нога кажется несколько короче, а при ходьбе еще короче из-за прогиба колена и подвернутой стопы. |
 прогиб колена назад
подвернутая стопа
|
| Мануэль сможет ходить без палки, если он будет использовать ортез ниже колена, чтобы зафиксировать стопу.
|
 Подкладка не дает колену прогибаться назад
твердая опора для голеностопного сустава
приподнятая подошва
|
| Афия при ходьбе наклоняется вперед и подталкивает слабое левое бедро рукой. Ее левое колено не разгибается полностью. Слабая нога кажется немного короче другой | Либо ей, возможно, необходимо фиксирующее устройство выше колена, имеющее ремень, который будет тянуть колено назад. | Либо ей может понадобиться только фиксирующее устройство ниже колена, которое не дает колену сгибаться вперед. |
| Все что нужно, чтобы Афия могла ходить без помощи руки, – это упражнения, которые позволят разогнуть коленный сустав или даже сделать так, чтобы он немного прогибался назад. |  |
 Ремень с подкладкой тянет колено назад.
приподнятая подошва |
 Фиксирующее устройство не дает колену сгибаться вперед. |
 |
Фиксирующее устройство слегка наклоняет стопу вниз, с тем, чтобы перенос веса тела на пальцы ног (а не пятку) способствовал выпрямлению колена. |
Только после тщательного физикального обследования, проверки объема движений в суставах и мышечной силы в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах можно понять и решить, какое из трех вариантов более всего подойдет Афие.
Этап 2: Проведение физикального обследования. Оно должно включать следующие элементы:
- Проверка объема движений, особенно в тех суставах, где, по вашему мнению, могут быть контрактуры (см. «Физикальное обследование» и «Контрактуры».)
- Проверка мышечной силы, особенно в тех мышцах, которые, вы думаете, могут быть ослаблены. Также проверьте силу мышц, которые должны компенсировать работу ослабленных, например, мышцы рук и плеч, необходимые для пользования костылями.
- Проверка с целью выявления деформаций: контрактур, вывихов (бедра, колена, стопы, плеча, локтя); разницы в длине ног; наклона тазобедренных суставов и искривления или неправильной формы позвоночника.
Этап 3: После физикального обследования снова понаблюдайте за тем, как ребенок двигается или ходит. Постарайтесь соотнести особенности того, как ребенок двигается и ходит, с результатами физикального обследования (такими как, например, слабость определенных мышц, контрактуры и длина ног.)
Этап 4: На основании своих наблюдений и проверок постарайтесь определить, какие физические упражнения, вспомогательные приспособления или помощь со стороны близких могут быть наиболее полезными для ребенка. Рассмотрите преимущества различных вариантов: пользу, стоимость, удобство, внешний вид, доступность материалов и будет ли ребенок пользоваться изготовленным приспособлением. Узнайте мнение ребенка и родителей на этот счет и выслушайте их предложения.
Этап 5: Прежде чем изготовить окончательный вариант ортеза или вспомогательного приспособления для ребенка, если возможно, проверьте, насколько он будет ему полезен, используя временное приспособление или старый ортез другого ребенка. Например,
| Если голеностопный сустав ребенка подворачивается вовнутрь, как показано на рисунке… |  |
… приподнимите внешнюю сторону стопы с помощью специальной подкладки, как показано здесь. Это может помочь удерживать стопу в более прямом положении. |  |
| Но прежде чем прибить или приклеить такую скошенную подкладку, можно быстро изготовить временную из картона или другого материала и прикрепить ее к сандалии или ботинку при помощи клейкой ленты или бечевки. Затем попросите ребенка походить |
лента
|
Примечание: Подобная подкладка поможет лишь некоторым детям. Многим она не поможет.
Узнайте мнение ребенка!
Этап 6: После того как ребенок, его родители и вы решили, какой ортез или вспомогательное приспособление подойдет лучше всего, снимите необходимые мерки и изготовьте ортез или приспособление. И снова, прежде чем окончательно собирать его (например, путем заклепывания, приклеивания или прибивания гвоздями), разумно сделать его временную сборку, чтобы при необходимости можно было внести изменения (см. ГЛАВА 58).
 |
| Мэри и Чело за изготовлением ортеза для ребенка. |
Этап 7: Попросите ребенка несколько дней поносить ортез или вспомогательное приспособление, чтобы он к нему привык, и чтобы оценить, насколько приспособление помогает. Узнайте у ребенка и родителей, помогает ли оно ребенку. Не причиняет ли боль? Не возникают ли какие-то другие сложности? Как его можно улучшить? Есть ли что-то, с помощью чего приспособление могло бы быть более полезным? При необходимости внесите изменения. Но помните, что ни один ортез или вспомогательное приспособление не в состоянии полностью удовлетворить потребности ребенка. Постарайтесь сделать лучшее, на что вы способны.
Ниже приводится рассказ о том, как работники небольшого сельского центра реабилитации определили, какое вспомогательное приспособление необходимо конкретному ребенку. Сколько рассмотренных выше этапов они прошли? Был ли каждый этап одинаково важен?
РАССКАЗ О ТОМ, КАК БЫЛ ИЗГОТОВЛЕН ОРТЕЗ ДЛЯ САУЛА
Однажды из соседней деревни в сельский центр реабилитации пришли мама со своим 6-летним сыном Саулом. Мэри и Чело, работники сельского центра реабилитации, радушно их встретили. Узнав, что Саул в младенчестве перенес полиомиелит, они попросили мальчика походить, а затем побегать, внимательно наблюдая за ним. Саул сильно хромал, одна нога у него выглядела тоньше и короче. При каждом шаге колено прогибалось назад.
– На самом деле, он довольно хорошо ходит,– сказала Мэри. – Но ему приходится фиксировать колено в выгнутом назад положении, чтобы перенести вес тела на эту ногу. Это колено продолжит все больше прогибаться назад, пока однажды не перестанет выполнять свою роль.
– Ортез на всю длину ноги защитит его колено, – предложил Чело
– Пожалуйста, только не ортез! – попросила мать Саула. – Год назад мы возили Саула в город, и врачи сделали ему большой металлический ортез. Он стоил так дорого, что мы до сих пор выплачиваем долги! К тому же, Саул ненавидит его! Он всегда стаскивает его и прячет гденибудь. Мы много раз пытались приучить Саула пользоваться этим ортезом, но у нас ничего не вышло.
– Ничего удивительного, – сказала Мэри. – Часто ребенок, который может ходить без ортеза, отказывается им пользоваться, даже если с ним он лучше ходит. Мы можем сделать ему ортез из пластика на всю длину ноги. Он будет намного легче. Что скажешь, Саул?» Саул заплакал.
– Не беспокойся, Саул. Может быть, мы сможем сделать что-нибудь попроще, – сказала Мэри. – Но сначала давай тебя осмотрим, хорошо?» Саул согласно кивнул.
Проверяя силу мышц у Саула, они установили, что он не мог полностью выпрямить колено. Но у него хватало сил, чтобы согнуть коленный сустав, У я только так могу согнуть.
|
и тазобедренный сустав (удовлетворительная мышечная сила).
 Я дотронулся до тебя! |
Однако он показал хорошую мышечную силу, позволяющую отвести бедро назад
|
– С помощью силы мышц вокруг тазобедренного сустава и бедра, у него должно получиться стоять на одной ноге, не прогибая колено назад, – сказала Мэри. – Саул, ну-ка, попробуй сделать упражнение, а мы посмотрим. Притворись аистом!». На какое-то мгновение у Саула получилось. – Хорошо! – сказала Мэри. – Каждый день становись так и считай, до скольки ты можешь так стоять, не позволяя колену прогибаться назад. Каждый день старайся побить свой прошлый рекорд! Договорились?
|
1, 2, 3, 4, 5!
– Хорошо! – ответил Саул. – Это весело! |
– Упражнение в позе аиста может помочь, – сказал Чело. – Но я все же думаю, что ему необходим ортопедический аппарат. По крайне мере на первое время.
|
Ортез на всю длину ноги может ослабить мышцы, которые Саулу нужно укреплять.
|
– Необходимо взвесить все преимущества и недостатки, – сказала Мэри. – Ортез на всю ногу будет удерживать колено в прямом положении. Но он вызовет ослабление мышц, которые ему следует укреплять. Поскольку такой ортез не будет позволять ноге прогибаться назад, мальчик перестанет пользоваться соответствующими мышцами для этого. |
– С другой стороны, можно попробовать ортез покороче, который будет удерживать стопу почти под прямым углом. Тогда, чтобы становиться всей стопой на землю, мальчику придется удерживать колено почти выпрямленным. Это поможет ему укрепить мышцы задней стороны бедра.
– Давайте попробуем этот ортез!» Согласились все за исключением Саула.
 короткий ортез из пластика
|
Чело принес чей-то старый пластиковый ортез ниже колена и показал его Саулу. «Посмотрим, насколько он обхватит твою ногу. Он совсем не тяжелый. Подними-ка его! И никаких металлических соединений! Что скажешь? Хочешь поносить его?»
|
Когда ортез был готов, они сделали примерку. Саулу он понравился. Сначала, когда он очень старался, ему удавалось ходить, не прогибая колено назад. Но через несколько дней его мама пожаловалась, что часто, когда мальчик ходил или даже стоял, колено у него прогибалось назад так же, как прежде, при этом, пальцы ног поднимались кверху, как показано на рисунке.
| «МЫ ДУМАЛИ, ЧТО ЭТОТ ОРТЕЗ БУДЕТ ДЕЙСТОВАТЬ ВОТ ТАК…» |  |
«А НА ПРАКТИКЕ ПОЛУЧАЕТСЯ ВОТ КАК» |  |
– У меня есть идея, – сказал Чело. – А почему бы не сделать так, чтобы каблук выступал наружу с задней части ботинка? Тогда во время ходьбы вес будет переноситься с задней части пятки вперед. Это поможет опускать носок стопы вниз и сгибать колено немного вперед.
Они попробовали этот вариант, и почти всегда (особенно, если ему напоминали) у Саула получалось ходить, не прогибая колена назад.
| «ТАК ЛУЧШЕ!» | ||
| Выдвинутый назад каблук препятствует прогибанию колена назад. |  |
Закругленная передняя часть подошвы не дает колену прогибаться назад в конце шага. |
| Дома мама побуждала Саула делать упражнения, имитирующие позу аиста. По мере укрепления мышц он начал ходить, не прогибая колено так сильно, даже когда играл в какую-нибудь активную игру! |  |
«МОЙ РЕБЕНОК СМОЖЕТ КОГДА-НИБУДЬ ХОДИТЬ?»
Этот вопрос родители обычно задают одним из первых. Это важный вопрос. И, тем не менее, мы должны помочь родителям осознать, что в жизни их ребенка могут быть другие вещи, более важные, чем умение ходить.
Чтобы ребенок с парализованными вследствие полиомиелита ногами, мог ходить, ему нужно по крайней мере две вещи:
- достаточно сильные плечи и руки для пользования костылями;
- выпрямляемые в достаточной степени ноги (тазобедренные, коленные и голеностопные суставы). (Необходимо скорректировать контрактуры, чтобы ноги могли полностью или почти полностью выпрямляться, прежде чем пытаться подобрать ребенку ортезы для ходьбы.)
Чтобы оценить возможности ребенка для ходьбы, обязательно проверьте силу мышц рук и плеч:
 |
Попросите ребенка приподнять свое тело над землей на руках, как показано на рисунке. |
Если ребенок может легко приподняться и опуститься несколько раз, у него ХОРОШИЕ шансы научиться ходить на костылях.
Если руки и плечи ребенка настолько слабы, что он не может приподняться, у него МАЛО шансов научиться ходить на костылях.
| Поднятие собственного веса с опорой на такие перекладины также поможет укрепить мышцы кистей и запястий, что необходимо для пользования костылями. |  |
 |
Передвижение в кресле-коляске или на доске с колесиками (каталке) является практическим способом укрепления мышц плеч, предплечий и кистей рук. |
 |
Если ребенок не может приподнять себя из-за слабости в локтевых суставах, наложите ему на руки простые шины, чтобы проверить, сумеет ли он поднять собствен |  |
Если ребенок может приподнять себя с помощью локтевых шин, возможно, он сможет пользоваться костылями с упором на локти. |
| Если ребенок слишком полный, ему необходимо похудеть. Это значительно облегчит ходьбу на слабых ногах. |
Мне очень жаль, но больше никаких конфет!
|
Теперь проверьте, насколько выпрямляются ноги у ребенка. (См. раздел, посвященный проверке объема движений в суставах.)
| Если тазобедренные, коленные и голеностопные суставы можно выпрямить в достаточной степени, шансы у ребенка в скором времени пойти с помощью ортопедических аппаратов хорошие (при условии, что мышечная сила рук достаточная) | Но если у ребенка выраженные контрактуры в тазобедренных, коленных или голеностопных суставах, их необходимо скорректировать, чтобы ребенок смог ходить. | |
 |
 |
|
| Методы борьбы с контрактурами описаны в гл. 8 и гл. 59.. |
| Иногда, когда выраженные контрактуры имеются только в одной ноге, ребенок может научиться ходить на костылях с опорой на другую ногу. Но конечно лучше, если он будет, по возможности, пользоваться обеими ногами. |  |
После проверки мышечной силы рук и степени выпрямления ног необходимо проверить силу мышц, обеспечивающих работу голеностопных, коленных и тазобедренных суставов. Это поможет вам определить, необходимы ли ребенку ортезы и какого типа.
Ребенку, у которого стопа свисает (свисающая стопа) или подвернута в сторону, может помочь пластиковый или металлический ортез ниже колена.
 |
Свисающая стопа: ребенок не может поднять стопу вверх. |  |
Стопа подвернута или вывернута в сторону. |  |
| ПЛАСТИКА | МЕТАЛЛА |
 |
 |
При свисании стопы можно сделать ортез, который будет поднимать стопу с помощью пружины или резинового ремня.
Выбирая ортез, учитывайте различные факторы, включая стоимость, имеющиеся материалы и умение мастера, и то, что лучше всего подходит для конкретного ребенка. Преимущества и недостатки различных ортопедических аппаратов, а также информация о том, как их изготовить, приведены в гл. 58.
Ребенку, у которого слабое колено, может понадобиться пластиковый или металлический ортез на всю длину ноги.
 Не может поднять
Не может поднять
слабые мышцы бедра и голени |
 пластик |
 металл |
Ортез для верхней части ноги можно изготовить с или без коленчатого соединения, служащего для фиксирования колена в выпрямленном положении для ходьбы и возможностью сгибания для сиденья. Различные модели рассматриваются в гл. 58. |
Примечание: Не все дети, у которых нет мышечной силы для выпрямления коленного сустава, нуждаются в ортезе на всю длину ноги: ребенок с сильными ягодичными мышцами может быть способным ходить без ортеза.
| сильные ягодичные мышцы | СИЛЬНЫЕ ягодичные мышцы оттягивают бедро назад и не дают колену сгибаться. | 
|
 |
| Ребенку с УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЙ силой ягодичных мышц и хорошо разгибающимся коленным суставом может помочь фиксирующее устройство для нижней части ноги, которое отталкивает колено кзади |  |
Фиксирующее устройство отталкивает колено кзади. Слегка скошенный книзу угол жесткого фиксирующего устройства позволяет отталкивать колено назад при переносе на эту ногу веса тела. |
| Ребенок со слабыми ягодичными мышцами может ходить, толкая слабое бедро рукой вперед. |  |
Либо он может ходить, выгибая колена кзади с целью его «фиксации» для переноса веса тела на эту ногу. |  |
Если у ребенка, который не может ходить, потому что у него не выпрямляется нога из-за контрактуры, исправить эту контрактуру в такой степени, при которой колено будет слегка выгибаться кзади, это может позволить ему лучше ходить.
Ребенок со слабыми мышцами бедра в ортезе на всю длину ноги может обнаружить, что его нога слишком сильно болтается или перекручивается.
| Если мышцы в этом месте слабы, | ребенок не сможет вот так поднять ногу, | ||
 |
|||
 |
или если он не может повернуть ногу внутрь и наружу, как показано на этом рисунке, | то в ортезе нога может болтаться и поворачиваться в сторону, как здесь. |  |
Такому ребенку может понадобиться ортез с поддерживающим ремнем на уровне таза, позволяющий придать ноге устойчивость в тазобедренной области.
| Поддерживающий ремень-крепление, расположенный на ягодицах, часто создает лучшую опору, чем ремень на талии. соединение, позволяющее ребенку садиться (при необходимости с фиксатором) Пластиковый ременькрепление на уровне таза обеспечивает меньшую устойчивость, но более гибок и позволяет некоторым детям лучше ходить. |
 |
Поддерживающий ремень-крепление, расположенный выше ягодиц, часто приводит к тому, что ягодицы смещаются кзади, а позвоночник изгибается кпереди (лордоз). |
 | ||
| ЛУЧШЕ | ХУЖЕ |
Ребенку со слабыми мышцами тела и спины, который не может хорошо удерживать свое тело в вертикальном положении, возможно, требуются ортезы на всю длину ноги, прикрепляемые к ортопедическому корсету для туловища.
| Если ребенку трудно удерживать свое тело в таком положении. |  |
 |
ему, возможно, помогут ортезы со специальной опорой для тела. |
Примечание: Часто ребенку сначала может требоваться поддерживающий ремень-крепление, или корсет для туловища, помогающий придать телу устойчивость при ходьбе. Спустя несколько недель или месяцев такая необходимость может отпасть. Отказ от его использования на этом этапе позволит ребенку укрепить мышцы и улучшить владение своим телом. Важно периодически оценивать потребность ребенка в ортезах.
Старайтесь, чтобы фиксация тела с помощью подобных приспособлений не была избыточной.
 |
Ребенку, у которого все больше и больше искривляется позвоночник, может помочь ортопедический корсет для туловища (в тяжелых случаях не исключено хирургическое вмешательство). При необходимости корсет можно прикрепить к ортезам на всю длину ноги, как это показано выше. |
 |
Дополнительная информация об искривлении позвоночника содержится в гл. 20. Информацию о том, как изготовить ортопедический корсет для туловища, см. в гл. 58.